經方備忘錄

【西河東望】仲景運用細辛規律研究
發於《上海中醫藥大學學報》
摘要：細辛作為張仲景常用的一味中藥，在《傷寒》、《金匱》兩書中，共載與細辛相關方20個，包括方17個，方後注中加細辛方3個，總計條文21條。仲景使用細辛之特點，歸納有三:一是應用廣泛，包括化飲止咳、驅風散邪、通脈回厥、溫裡散寒等；二是配伍精當，通常與麻黃、附子、乾薑、五味子、石膏、當歸等配伍，共同發揮治療作用；三是用量頗大，而並無“不過錢”的限制。
關鍵字：細辛 張仲景 傷寒論 金匱要略
細辛辛溫，歸肺、腎、心經。細辛作為張仲景常用的一味中藥，在《傷寒論》與《金匱要略》兩書中，共載與細辛相關的方劑20個，包括方17個，方後注中加細辛方3個，總計條文21條。仲景運用細辛在功效、配伍、用量上都頗具特色，可為後學者借鑒。概括起來，仲景運用細辛有以下特點：
1.        應用廣泛
1.1化飲止咳
    細辛性溫能散，善行肺中停飲，為治寒飲咳嗽之要藥。《傷寒論》第40條“傷寒，表不解，心下有水氣，幹嘔、發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”證屬寒飲克肺，宣降失調，氣機上逆而嘔咳，故方以以細辛、乾薑溫化水飲，開調水道；麻黃、桂枝發汗解表，宣肺平喘；配以半夏燥濕化痰，五味子反佐斂氣，芍藥酸苦湧瀉，甘草益氣和中，組成散寒化飲之劑。如果內有飲熱，則可加入石膏，使既可保留行水化飲之功，又能清肺中之熱。如《金匱要略》“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。（《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》）”
《金匱要略痰飲咳嗽病脈證並治》”條文中指出：“沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂，加乾薑、細辛，以治其咳滿”。則更加清晰道出仲景將細辛用來治痰飲之咳。同時，《傷寒論》第316條真武湯方後注中：“若咳者，加五味子半升，細辛一兩，乾薑一兩”也說明瞭這點。
1.2 驅風散邪
    細辛具有驅風散邪之功。《本草經疏》雲：“細辛，風藥也。風性升，升則上行，辛則橫走，溫則發散”，侯氏黑散主治“大風，四肢煩重，心中惡寒不足者”（《金匱要略•中風曆節病脈證並治篇》）。方中細辛、防風、菊花、桂枝驅風散邪，黃芩、牡蠣清熱斂陰，人參、白術、當歸等益氣養血。《金匱要略》附方千金三黃湯主治“中風手足拘急，百節疼痛，煩熱心亂，惡寒，經日不欲飲食”，方中細辛、獨活、麻黃疏風解表，黃芩清熱除煩，黃芪益氣固表，成為驅風固表，清熱除煩之方。
1.3 通脈回厥
細辛氣味芳香濃烈，有開氣宣絡之功，《本草正義》雲：“細辛，芳香最烈，故善開結氣，宣洩鬱滯……，內之宣絡脈而疏通百節，外之行孔竅而直透肌膚。”
細辛而且性溫味幸，又為溫通血脈，回厥救逆之要藥。《傷寒論》第351條 “手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。證屬血虛寒凝，血脈不通，而見手足厥寒諸證，故以當歸四逆湯補血、散寒、通脈回厥。方中細辛、桂枝通脈回陽，當歸、芍藥養血補血，通草行血通絡，共奏通脈回厥之功。“寒氣厥逆，赤丸主之。”（《金匱要略•寒疝腹滿宿食病脈證並治篇》）本條論述的是寒飲內停引起的厥逆證，方中細辛、附子散寒回厥，茯苓、半夏化飲降逆。方中細辛既有回厥之功，還具有化飲之用。《傷寒論》第338條：“傷寒脈微而厥……，蛔厥者，烏梅丸主之。”該方以烏梅安蛔，附子、細幸、乾薑、蜀椒、桂枝通脈散寒回厥，黃連、黃柏清熱，人參、當歸養中安髒，成為治蛔厥之代表方。
1.4溫裡散寒
    細辛性溫，入肺、腎、心經，為溫裡散寒之要藥。《藥品化義》曰：“細辛，若寒邪入裡，而在陰經者，以此從內托出。”
《傷寒論》第301條“少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”。本條論述少陰病初期兼有外感，陽虛不太嚴重，尚可以與邪相爭而反出現有發熱之象，以附子、細辛溫裡髒，麻黃兼發太陽表邪。《金匱要略》防己黃芪湯方後加減法中明確指出“下有陳寒者加細辛”，說明張仲景認為細辛具有散寒的作用。
2. 配伍精當
2.1麻黃、細辛
   麻黃性味辛溫、微苦，歸肺、膀胱經；細辛性辛溫，歸肺、腎、心經。麻黃發汗解表，平喘利水作用強；細辛祛風、散寒、化飲力強。二藥伍用，不僅加強解表散寒之力，同時二藥一平喘，一化飲，互補為用，故為仲景治療肺中痰飲、喘咳的常用配伍。在小青龍湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、厚朴麻黃湯、桂枝去芍加麻辛附子湯等方中都運用了上述配伍。
2.2附子、細辛
附子性味辛甘、熱、有毒，歸心、脾、胃經；細辛性辛溫，歸肺、腎、心經。附子長於溫散裡寒；細辛長於通脈散寒，疏風散邪。二藥配伍，表裡兼顧，陽複表解。在內之寒以附子溫之細辛助之；在外之寒以細辛疏之附子輔之。具有溫陽解表、散寒通脈功效。仲景用的該配伍的方有麻黃附子細辛湯、烏梅丸、大黃附子湯等。
2.3乾薑、細辛
乾薑性辛熱，歸脾、胃、肺經；細辛性辛溫，歸肺、腎、心經。乾薑溫中逐寒；細辛祛風行水。二藥均有溫肺化飲的作用。乾薑長於溫肺散寒，守而不走；細辛長於化飲行水，走竄解表。二藥配伍相須為用，溫肺散寒，化飲行水效力更強。仲景用到該配伍的方有小青龍湯、小青龍加石膏湯、厚朴麻黃湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯方、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯等。
2.4五味子、細辛
五味子性溫味酸，歸肺、腎經；細辛性辛溫，歸肺、腎、心經。五味子斂肺止咳，滋腎養陰；細辛辛散溫通，溫肺化飲，發散風寒。寒邪客肺，易致肺氣鬱閉，而治宜宣通肺氣、溫散寒邪。細辛辛散開肺，五味子酸收斂肺，二者一開一合，既無耗散肺氣之弊，又無斂遏邪氣之虞，為開合理肺之妙劑，止咳定喘之效尤為顯著。故為仲景治療咳喘常用配伍，其中所立方有小青龍湯，射干麻黃湯、厚朴麻黃湯、小青龍加石膏湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯等。
2.5石膏、細辛
石膏性味辛、甘、大寒，歸肺、胃經；細辛性辛溫，歸肺、腎、心經。石膏氣味寒涼，有清泄肺胃鬱火之功；細辛氣味香竄，氣清而不濁，有辛散利竅，行水化飲之效。二藥伍用，細辛雖性溫，但被石膏之寒涼所抑制，細辛之升浮又可引石膏上行。二藥寒熱相配，既能清熱瀉火，又能祛風化飲。為肺胃熱飲內停常用配伍。仲景所立方有小青龍加石膏湯。
2.6當歸、細辛
當歸性味甘、辛、溫，歸肝、心、脾經；細辛性辛溫，歸肺、腎、心經。當歸養血活血；細辛溫經通脈，前者偏於補血，後者偏於溫通血脈，為治療血虛寒凝經脈的常用配伍。仲景所立方有當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生薑湯、烏梅丸、侯氏黑散等。
3．        用量頗重
“辛不過錢”之說，多為後世醫家所尊。考張仲景在細辛用量上並沒有過多限制。在《傷寒論》、《金匱要略》兩書中，使用細辛共計20處，其中用到6兩的有烏梅丸1方；3兩的有小青龍湯、當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生薑湯、射干麻黃湯、小青龍加石膏湯、苓甘五味姜辛湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯8方；2兩的有麻黃附子細辛湯、厚朴麻黃湯、大黃附子湯、桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯方、桂枝去芍藥加麻黃附子湯5方；1兩的有赤丸及真武湯、白術散方後加細辛共3處；3分的有侯氏黑散及防己黃芪湯方後加細辛共2處。
從上述可以看到仲景最常用的細辛量是2～3兩，根據吳承洛考漢時一兩為6.96克，或柯雪帆考漢時劑量為15.625克，折合仲景常用細辛量在13.92克~46.875克，這遠遠超過“細辛不過錢”的限制量。對比漢代其它文獻，仲景運用細辛的量，在當時屬於常量。上世紀出土的漢代簡牘《居延漢簡》中載有細辛簡牘2枚，一為“傷寒四物，烏喙十分，術十分，細辛六分，桂四分，以溫湯飲一刀圭，日三，夜再，行解，不出汗”，一為殘簡：“□分，細辛三分，□、桂□”。兩方用量分別是三分和六分（漢時一兩＝四分）。在1972年甘肅武威漢墓出土的東漢早期《武威漢代醫簡》中發現細辛複方4個，其中用量均在一兩至二兩之間。由此可見，所謂“細辛不過錢”之說值得質疑。
“細辛不過錢”之說最早源于宋代陳承的《本草別說》：“細辛，若單用末，不可過半錢匕，多用即氣悶塞不通者死……”。宋時唐慎微《證類本草》從此說，至明代李時珍所著《本草綱目》中說：“（承曰）細辛非華陰者不得為真，若單用末，不可過一錢，多則氣悶塞不通者死”。李時珍所說的細辛用量源於陳承，不過將“半錢匕”改成了“一錢”。陳承的本意是指細辛用在散劑中單次用量不超過半錢匕，並沒有講在湯劑中不可超過半錢匕。後世醫家以訛傳訛，逐漸把“細辛不過錢”看成中醫臨床用藥的一條戒規。
後世醫家當中也有不少質疑“細辛不過錢”之說。陳修園在《神農本草經讀》就指出：“近醫多以此語忌用，而不知辛香之藥，豈能閉氣？上品無毒之藥何不可多用?”；陳士鐸在《石室秘錄 完治法》中治頭痛用到5錢至1兩；近代張錫純在《醫學衷中參西錄》中提到“細辛二錢非不可用”。現代唐山劉沛然老中醫根據重則重用，輕者輕用，血者重用，氣者輕用的原則，其細辛最大用量達200克，未見有中毒的例子。
綜上所述，仲景使用細辛，臨床應用廣泛，將細辛運用於治療寒飲、喘咳、肺脹、蛔厥、手足厥寒、厥逆、脅痛、中風、妊娠養胎等證；其功用包括化飲止咳、驅風散邪、通脈回厥、溫裡散寒等；配伍精當，通常與麻黃、附子、乾薑、五味子、石膏、當歸等配伍，共同發揮治療作用；用量頗大，而並無辛不過錢的限制。
參考資料：
[1].南京中醫學院金匱要略教研組編.金匱要略釋譯. 南京：江蘇人民出版社,1959。
[2].南京中醫學院傷寒教研組編.傷寒論釋譯.南京：江蘇人民出版社, 1958。
[3].劉沛然.細辛與臨床(疑難重奇案七十三例).北京:人民衛生出版社,1994。
[4].陳秀紅,張亞紅. 談細辛過錢. 中西醫結合心腦血管病雜誌,1994,(06): 61
[5].胡素勤,胡連友,李悅. 對細辛的用量與超量使用問題的探討.齊齊哈爾醫學院學報,1997,(04):278-279

活用烏梅丸可治多病
□ 王 付 河南中醫學院
　　烏梅丸的組方中，有酸斂益陰的烏梅、苦酒，苦寒清熱的黃連、黃柏，辛熱通陽的附子、幹姜、桂枝、細辛、蜀椒，補益氣血的當歸、人參，全方具有酸斂、清熱、溫通、滋補等作用。河南中醫學院王付教授認為，烏梅丸不僅是主治蛔厥證的重要基礎方，也是主治諸多雜病的常用方。
　　烏梅丸在臨床中常加減應用，若是辨治蛔厥證，通常可用烏梅丸原方原量，用湯劑時可酌情減少方藥物用量；若是上熱下寒夾虛證或辨治肝熱陽郁證，必須重視因病變證機主次而酌情調整藥物用量，亦即確定藥物用量務必與主治病變證機和病證表現切切相應。如熱重者可加大黃連、黃柏用量，亦可酌情減少辛熱藥用量；若寒重者可加大辛熱藥用量，或減少苦寒藥用量；若正氣虛弱甚者可加大人參、當歸用量；烏梅用量必須因病變證機輕重而增減，治病用方用藥貴在思路清晰，恰到好處，隨機應變。

金匱腎氣丸非補陽劑辨
陳國權 湖北中醫學院
　　前不久，一位從事《方劑學》教學的青年博士問我金匱腎氣丸的屬性問題，其對《方劑學》教材把該丸歸於補陽劑感到困惑。於是我特地請教我院原方劑教研室主任李家發教授，他告訴我，歷來的《方劑學》教材都把其歸於補陽劑中。我隨即翻閱了他手中的七版《方劑學》教材，果如其言！作為一個從事《金匱要略》教研多年的中醫工作者，謹作此文以辯之。
　　金匱腎氣丸的方藥及主治
　　金匱腎氣丸五次出現于《金匱要略》，其組成是：幹地黃8兩，山藥、山茱萸各4兩，澤瀉、牡丹皮、茯苓各3兩，桂枝、附子（炮）各1兩。主治：腰痛，少腹拘急，小便不利或不得溺或小便反多，短氣（痰飲所致），消渴，煩熱不得臥、臍下急痛（不得溺所致）以及腳氣上入，少腹不仁等。
　　二版《方劑學講義》認為該藥溫補腎陽，主治 “腎陽不足，腰痛腳弱，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，尺脈弱小，及腳氣、痰飲、消渴、轉胞等證”；在方解中稱“本方藥即六味地黃丸加肉桂、附子。原方為桂枝，但後世多用肉桂……本方用六味地黃丸壯水主之，加肉桂、附子補水中之火，以鼓舞腎氣……又本方僅用少量溫腎藥於滋腎藥中，取少火生氣之義，故名‘腎氣’”，並在書末的方歌中又道其“引火歸元熱下趨”，我不甚認同。
　　金匱腎氣丸非補陽劑辯
　　1.除桂枝、附子以外的6味藥不等於六味地黃丸
　　金匱腎氣丸中除桂枝、附子以外的6味藥不等於宋代錢乙在《小兒藥證直訣》中所創制的六味地黃丸。後者脫胎換骨於前者，即去桂枝、附子，以熟地黃移幹地黃，而藥物份量仍承宗仲景。幹地黃苦、甘、寒，熟地黃則甘、微溫。一寒一溫，在方中均處君藥地位，在決定方劑的寒熱屬性方面起了主要作用。這不能不說是將腎氣丸歸於補陽劑的重要原因之一。從臨床報導來看也是如此，大多是自覺或不自覺地將幹地黃置換成了熟地黃，因其所主治病證確有腎陽虛者。這本無可厚非，但在解釋金匱腎氣丸時，在未作任何說明的情況下就魚目混珠地極不嚴謹地解釋為熟地黃，從而人云亦云、推波助瀾地把“補陽”聲越吹越大。
　　2.肉桂不等於桂枝
　　肉桂與桂枝雖同為辛、甘之品，但一熱一溫。肉桂氣厚而守，桂枝氣薄而散，就如同幹薑的守與生薑的散一樣。腎氣丸能蒸騰氣化，桂枝功不可沒。變桂枝為肉桂，至少是其蒸騰作用被大打折扣，何以愈其“消渴”？再加上使用附子時，少則6克～8克，多則10克以上，哪里還有“少火”可言？這分明成了食氣的壯火！就像由黃連、黃芩、大黃組成的瀉心湯所治吐血、衄血是因“心氣不足”即心火亢盛所致一樣。也就是說心火亢盛導致了 “心氣不足”。
　　3.主治無寒症，反有熱症
　　從腎氣丸的主治看，基本上無寒症可言。主治症之一的腳氣乃“因外感濕邪風毒，或飲食厚味所傷，積濕生熱，流注于腳而成。”而“腳氣上入，少腹不仁”即所謂腳氣攻心症，其中屬濕腳氣攻心者離不開濕毒，幹腳氣攻心者多為濕火上攻，均與寒關係不大。又一主治症的轉胞之“煩熱不得臥”自不待言。既無寒症可言，“溫補腎陽”豈非無的放矢？
　　4.氣屬於陽，但不等於陽
　　血屬於陰，但不等於陰；氣屬於陽，但不等於陽。氣離乎陽尚有一步之遙。桂枝與附子蒸騰氣化，與其餘六藥合用，腎氣乃生。腎氣充足而通暢則腰痛、少腹拘急俱除；腎氣能行水則小便通，小便通則臍下急痛、煩熱不得臥無存；腎氣能攝水則小便反多消失；腎氣能化飲則短氣何有？腎氣能蒸津上潤則口渴不再；腎氣充足，能與心相交互濟則腳氣攻心症隨之而愈。至於所謂的“冷感”並不在主治症之列，只能是自圓其“溫補腎陽”之說而已！故仲景不名“腎陽丸”，也不名“腎陰陽丸”，更不名“腎陰丸”，但名“腎氣丸”。特慎重建議，中醫院校的各類《方劑學》教材再版時，出版者應認真研討這一問題，以防繼續以訛傳訛。

丹波元簡--傷寒論輯義